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Ficha para Pacientes

Hemos elaborado esta ficha con el objetivo de conocer su historia médica y poder asistir mejor en su condición actual. Con los datos solicitados, conoceremos su proceso y gestión médica.

1. Identificación:

Fecha de Nacimiento:

Día:           Mes:                          Año:
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2. Datos Médicos:

     

Situación Médica Actual:

Previsión de salud:

¿Da su consentimiento para la utilización de datos por parte de la Fundación Cáncer Vida? Sí No

 

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